Уровень артериального давления

Артериальное давление (АД) есть результат и мера оценки силы прокачивания крови сердцем по крупным артериям (систолическое (верхнее) артериальное давление - САД) и силы сопротивления крупных артерий потоку крови (диастолическое (нижнее) артериальное давление - ДАД).
АД измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Запись АД 120/80 мм рт. ст. означает, что САД равно 120 мм рт. ст., и ДАД - 80 мм рт. ст.
В соответствии с рекомендациями ряда международных и национальных организаций АД, измеряемое медицинским работником (на приеме у врача), называется офисным Ошибки офисного измерения АД, в первую очередь благодаря самому фактору контакта пациента с врачем (например, АГ «белого халата»), могут составлять от 4 мм рт. ст. до 13 мм рт. ст.
Так как офисные цифры АД нередко не позволяют судить об истинном уровне АД, возрастает роль его домашнего и амбулаторного измерения.
Домашнее (самостоятельное) измерение артериального давления (ДИАД) инструктированным лицом дает оценку АД в реальных условиях, исключает "синдром белого халата", дисциплинирует его и повышает его же приверженность лечению, если последнее необходимо. При этом затраты на лекарства и на визиты к врачу снижаются по самым скромным оценкам на 10%.
Лицам, приступившим к контролю своего АД в домашних условиях, первую неделю рекомендуются ежедневные измерения – по два раза утром, в середине дня и вечером, каждый раз в одно и то же время с выполнением правил изменений, чтобы получить реальную картину его колебаний в опорные моменты времени. Результаты измерений записываются в дневник, который может быть оформлен на основе простой ученической тетради.
Лицу с симптоматикой, необязательно связанной с АГ, рекомендуются дополнительные измерения АД при ее появлении и на высоте симптоматики с соответствующими пометками в дневнике. Результаты измерений следует проанализировать вместе с врачем.
Минимальное количество ДИАД при установленной индивидуальной картине изменений - дважды утром и дважды вечером, если нет специальных указаний врача, не менее трёх дней в неделю.
Результаты ДИАД в первые дни выше как простая стрессовая реакция на новый метод собственного обследования, и не могут считаться диагностическими.
Под мониторированием понимают многократное измерение АД на протяжении определенного периода времени: суток, недели, месяца, года, лет. Мониторирование позволяет наблюдать за эволюцией АД и, контролируя изменения в здоровье, эффективность осуществляемых вмешательств, не имеет значения, на уровне модификации образа жизни, или ее дополнения медикаментозной терапией.
Мониторирование АД может быть офисным и, сегодня все более широко, домашним, осуществляемым самим пациентом.
Правилом хорошего тона становится иметь автоматический прибор для неинвазивного измерения АД для каждой семьи, как это принято, например с тонометром.
Суточное мониторирование АД (СМАД) является неинвазивной технологией, позволяющей проводить автоматическое измерение АД на протяжении суток и более с минимальным вмешательством в обычную жизнь пациента. СМАД позволяет определить суточные колебания АД и его результаты имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.
СМАД проводится при значительных колебаниях колебаниях АД у пациента во время одного или нескольких визитов, при подозрении на "гипертонию белого халата" у лиц с низким риском сердечнососудистых заболеваний, наличии признаков, позволяющих заподозрить гипер- и гипотензивные эпизоды, при резистентной к лечению АГ, АГ на рабочем месте, для оценки эффективности медикаментозной терапии. Около 20% пациентов с диагностируемой АГ средней степени при офисном измерении АД при СМАД показывают нормальное АД.
СМАД предусматривает дневной (06.00—24.00) и ночной (00.00—06.00) периоды. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 минут, ночной - 1 раз в 30 минут. Оба периода фиксируются пациентом нажатием на кнопку "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - через 1 час после "событие", дневного - за 1 час до "событие". Во время СМАД ритм жизни не изменяется, но моменты физического и ментального стресса, отдыха, приема пищи, лекарств, и других событий фиксируются в дневнике.
По суточному индексу (СИ - степень ночного снижения) выделяют следующие типы суточных изменений АД:
• нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД ("dippers") - СИ в диапазоне 10-20%;
• недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers") – СИ от 0% до 10%;
• повышенная степень ночного снижения АД ("over-dippers") – СИ от 10% до 20%;
• устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0. Современные измерители АД имеют возможность передачи результатов определения АД по телефонным каналам на центральный компьютер, и далее поставщику медицинских услуг, обладающего потенциалом контроля за АД и оказания помощи пациенту. Руководящие принципы Европейских обществ артериальной гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии выделяют оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД, а также АГ трех степеней и изолированную систолическую АГ. Из рекомендаций выпали по понятным причинам (видно из названия) низкое АД, артериальная гипотензия и ортостатическая артериальная гипотензия (см. таблицу). Таблица Определение и классификация уровней АД (мм рт ст) у лиц в возрасте более 18 лет в рекомендациях Европейских обществ артериальной гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии (2003) с моими изменениями и дополнениями* Категория Систолическое Диастолическое Ортостатическая артериальная гипотензия (степень падения АД спустя 3 минуты после перехода с горизонтального в вертикальное положение) >20 мм рт. ст. >10 мм рт. ст.
Низкое, артериальное давление < 90 < 60
Оптимальное 90-120 60-80
Нормальное 121-129 81-84
Высокое нормальное 130-139 85-89
Артериальная Гипертензия Степень 1 (мягкая) 140-159 90-99
Степень 2 (умеренная) 160-179 100-109
Степень 3 (тяжелая) ≥ 180 ≥ 110
Изолированная систолическая ≥ 140 < 90
*- по данным офисных измерений, если САД и ДПД оказываются в различных категориях, выбирается высшая категория (НИЯ), для ДАД в положении лежа табличные данные на 5 мм рт. ст. ниже.

При сравнении офисного, домашнего и полученного при суточном мониторировании АД необходимо ориентироваться на представленную ниже таблицу.

Таблица
Граничные значения АД (мм рт. ст) для определения АГ при разных способах измерений, Руководящие принципы европейских обществ артериальной гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии (2003)
Место измерения АД САД ДАД
Офис 140 90
Дома 135 85
СМАД 125 80

Естественно считать уровнями нормального АД оптимальное, нормальное, и высокое нормальное АД. Классификация уровней условна по одной причине - нормы АД строго индивидуальны и определяются совокупностью гено- и фенотипических факторов. Они ниже для человека низкого роста и астенического телосложения и выше – высокого роста и атлетического телосложения. На его текущие значения влияет множество факторов, таких как физический и психический стресс, диета, погодные условия, прием лекарств и многие другие.
Считается, однако, что у взрослого в покое АД не должно превышать 120/80 мм рт. ст. Добавлю, что не должно быть ниже и 90/60 мм рт. ст.
Нормальным является АД, не просто попавшее в указанный диапазон колебаний САД и ДАД при офисном измерении, но и обязательно имеющее четкую суточную (циркадианную) периодичность с повышением в дневное и понижением ночное время в соответствии с приведенным выше критерием нормальной (оптимальной) степени ночного снижения ("dippers"), то есть с СИ в диапазоне 10-20%.
Об АГ говорят, когда в покое систолическое давление более 139 мм рт. ст. и/или диастолическое - 89 мм рт. ст. регистрируются, по крайней мере, при двух раздельных по времени измерениях. Поэтому диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения (мониторирования) АД, выполненного в разные дни. При незначительном превышении уровня высокого нормального АД (мягкая (1 степени) АГ) измерения должны повторяться на протяжении нескольких месяцев, так как весьма часто отмечается его возврат к нормальным величинам.
Диагноз артериальной гипотензии также основывается на результатах многократного измерения (мониторирования) АД, выполненного в разные дни. Как и АГ, она может быть первичной и вторичной как одно из проявлений других заболеваний.
Особой разновидностью является ортостатическая артериальная гипотензия. Она не есть самостоятельное заболевание, но представляет собой одно из проявлений нарушений регуляции АД при самых разных патологических состояниях. Так, она встречается при многих неврологических расстройствах, в которые вовлечена вегетативная регуляция. В терапевтической клинике наиболее часто она развивается у пожилых и связана с нарушением барорефлексорного контроля. Его наиболее частая и наиболее вероятная причина - атеросклеротический процесс в артериях.
Важное замечание - ортостатическая артериальная гипотензия может быть одним из клинических синдромов АГ, очень часто протекает на фоне повышенного АД. Ее причиной у таких пациентов может быть просто антигипертензивная терапия, например, бета-адреноблокаторами, что диагностируется временной отменой соответствующих препаратов с повторным контролем ортостатических реакций АД.
У здорового при физическом и психическом стрессе САД повышается и в период активного восстановления возвращается на исходный уровень в ближайшие 5-10 минут. При пассивном восстановлении оно может резко снизиться с депонированием крови в периферических частях тела. Одновременно с этим может резко снизиться и ДАД. Если снижение САД по времени задерживается, это также может говорить о нарушениях кровообращения. С другой стороны, повышение ДАД более чем на 10 мм рт. ст. после нагрузки является проявлением нестабильных форм АГ и может ассоциироваться с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом.
Стандартом контроля изменений АД во время физических упражнений является стресс-тест в пробе с велоэргометром или тредмилом.
Чрезмерно быстрые рост или падение САД при физической нагрузке могут быть индикаторами нарушений кровообращения. Их признаками выступают головокружение и одышка, которые документируются. Так, повышение САД более 200 мт рт. ст в первые 6 минут физической нагрузки предсказывает увеличение кардиоваскулярного риска у мужчин среднего возраста в 2 раза. Точно так же абнормальной является неспособность САД к росту при увеличении нагрузки (гипотензия напряжения). При указанной эволюции изменений ДАД остается на одном уровне или имеет тенденцию снижения, но не более, чем на 10 мм рт. ст. Если оно падает больше, упражнения необходимо приостановить до консультации с врачем. Иначе можно пропустить ортостатическую артериальную гипотензию.
Лица, принимающие лекарственные средства, могут показывать разные реакции на упражнения.