Диагноз здоровья и болезни

В переводе с греческого диагноз (diagnosis) означает распознавание, и диагностике подвергаются самые разные явления.
В повседневной жизни мы встречаемся с технической, экологической, строительной,..., и, наконец, медицинской диагностикой.
Все виды медицинского диагноза в простейшем случае могут быть классифицированы на популяционный (относящийся к некоторой исследуемой популяции) и индивидуальный (относящиеся к конкретному индивиду).
Примеры популяционного диагноза - эпидемия гриппа, эпидемия холеры. Примеры индивидуального диагноза - клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский.
Здесь мы рассматриваем клинический диагноз, который естественно определить как выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья обследуемого.
Клинический диагноз должен удовлетворять следующим основным требованиям:
- содержать общую оценку состояния здоровья обследуемого, ограничиваясь формулой "здоров", если речь касается здорового, или наименованием болезни, если речь касается больного человека;
- отражать особенности болезни, что касается ее формы, характера, тяжести и стадии течения, основных клинических синдромов, осложнений и т.д.;
- оценивать состояние пациента в целом, его компенсаторно-приспособительные механизмы в их необходимости и достаточности для благоприятного протекания болезни;
- все пункты должны быть непротиворечивыми относительно друг друга;
- диагноз должен быть формализованным, обладая полнотой и не неся избыточной информации.
Диагноз (названия) болезни называется нозологическим и является лишь частью клинического, имея право на существование только в отношении определения принадлежности болезни к соответствующей нозологической группе. Он не более чем абстрактный и сфера его применения ограничивается, исключительно задачами статистической отчетности. И.В. Давыдовский писал: "Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т.е. всей полноты события индивидуального значения."
Формулирование диагноза состояния здоровья больного не составляет особых затруднений, если существует некоторая стандартная структура, приемлемая для всех множеств нозологических форм болезней.
Может быть рекомендована такая структура клинического диагноза.
1. Наименование болезни (в терминах МКБ).
2. Давность болезни.
Для острой болезни по возможности указывается точная дата. Что касается таких болезней, как инфаркт миокарда, инсульт и др., значение имеет даже указание и времени, от которых зависит, будет проводиться или нет тромболитическая терапия. Для хронических болезней указывают давность в годах, или год, когда они возникли, а также дата последнего обострения. Частота обострений в основу определения тяжести и из нее вытекает.
3. Этиология (отмечается, если она установлена; при хронических в некоторых случаях она может не иметь принципиального значения).
Рекомендуется также перечислять комплекс рисковых и причинных факторов, так как они способствуют ориентации логики врача на выбор соответствующих лечебных назначений.
4. Стадия (фаза) развития болезни.
Для острых и подострых болезней наиболее часто выделяют стадии развития, максимальных клинических проявлений и обратного развития. При некоторых болезнях стадии развития может предшествовать продромальная. При хронических болезнях выделяют стадии обострения и ремиссии. Стадия обострения, в свою очередь, имеет подстадии, отвечающие и по названию и по содержанию стадиям острой болезни.
Выделение подстадий стадии обострения хронических болезней является важным, так как терапия должна соотноситься с ними. Наиболее тяжелым случаем хронических болезней является непрерывно рецидивирующее течение, когда по сути имеет место непрерывная последовательность стадий обострения.
5. Степень тяжести болезни (легкая, среднетяжелая и тяжелая, в некоторых случаях также крайне тяжелая) оценивается по совокупности данных анамнеза, объективного обследования, результатам лабораторных и инструментальных методов.
Ведущими критериями, которые могут быть положены в основу оценки степени тяжести, являются:
- выраженность и полиморфизм клинических синдромов;
- функциональное и морфологическое состояние вовлеченного в процесс органа (системы органов);
- эффективность терапии;
- наличие осложнений;
- частота рецидивов (для хронического СЗ) в течении года.
В случаях, когда состояние больных удовлетворительное, отклонения множества показателей, связанных с лежащим в основе болезни пато-, саногенетическим процессом, от соответствующих границ нормативов оказываются менее, чем в 1.5 раза, а специфические функции (для острой формы) не нарушены.
При хронической болезни нужно учитывать, как отмечалось, и число рецидивов, которые должны возникать не чаще одного раза в год.
О средней степени тяжести говорят, когда состояние больных более тяжелое, а отклонения множества показателей, связанных с лежащим в основе болезни пато-, саногенетическим процессом, от соответствующих границ нормативов оказываются большими, чем в 1.5 раза, но меньшими, чем в 2.5 раза, специфические функции (для острой формы) так же не нарушены, или скомпенсированы, хотя могут быть и подкреплены структурными нарушениями.
При хронической форме о средней тяжести говорят и тогда когда частота обострений более 1, но менее 3 раз в год.
В других случаях говорят о тяжелом состоянии больных.
Этот пункт структуры диагноза в значительной мере пересекается со следующим, в котором перечисляются основные клинические синдромы, и оценивается их степень.
По сути, именно по степени выраженности клинических синдромов с небольшими перечисленными здесь дополнениями судят о тяжести болезни. Однако, учитывая, что она является интегративной мерой состояния здоровья больного, ее все таки полезно в структуру диагноза вносить.
6. Основные клинические синдромы.
Указываются организменные и местные (отвечающие «органам-мишеням») клинические синдромы. В них учитывают функциональные (по данным функциональных, клинико-лабораторных, биохимических, иммуноферментных и других исследований) и морфологические (на основе морфологического исследования системы органов, органа и locus morbi соответствующими методами) данные.
Оценка клинических синдромов осуществляется на основании качественных и количественных признаков. Для стандартизации рекомендуется применение единой шкалы, когда и по качественным и по количественным признакам уклонение тех или иных функций, лежащих в основе определения соответствующего синдрома, от физиологических нормативов оценивается как умеренное и выраженное.
При изменении конкретного показателя относительно нормативного не более чем в 1,3-1,5 раза говорят об умеренном, а более чем в 1,5 раза - о выраженном уклонении той или иной, представляемой им функции, соответственно, в сторону увеличения или уменьшения.
Степень компенсации нарушенных функций соответствующего органа(ов) или системы (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) в данной структуре диагноза раскрывается через оценку клинических синдромов.
7. Течение (оптимальное, неоптимальное, в чем выражается неоптимальность).
Это наиболее важный раздел структуры диагноза. Именно им определяется то лечение.
Если болезнь развивается по оптимальному пути, нет необходимости вмешиваться в здоровье пациента. Если же имеют место уклонения, и они определены, следует вмешаться в болезнь, но не приведением к нормам здорового человека, а к нормам соответствующей фазы ее развития.
Важно оценивать не только синдромы, их соответствие этапу в развитии болезни, но и степень согласия между их изменениями. Не может быть так, чтобы синдромы, отражающие деструктивные процессы, нарастали, а отражающие восстановительные - находились в редуцированном виде.
8. Осложнения (перечисляются в порядке их значимости, т.е. влияния на клиническое течение болезни).
9. Прогноз.
В ведении пациента диагностический процесс сочетается с лечебным, и на каждом этапе болезни (с заданной врачом частотой) необходимы оценка и коррекция лечебных мероприятий в соответствии с тем, насколько лежащие в основе болезни пато- и саногенетические процессы отклонены от характерных для благоприятно протекающего случая.
Диагноз претерпевает изменения в соответствии с изменениями состояния здоровья субъекта, у которого он был выставлен.