От общего кардиоваскулярного к общему соматическому риску

Чем больше здоровья, чем оно качественнее, тем проще и легче с болезнями, тем больше шансов на их благоприятное (оптимальное) течение с лучшим из возможных исходов.
Нет факторов риска – больше шансов, что если болезнь разовьется, то в более позднем возрасте, и если разовьется, будет протекать более легко и более легко поддаваться лечению.
Каждый фактор риска вносит свою лепту в вероятность снижения ресурсов здоровья, развития и модификации в худшую сторону течения болезни.
Один фактор – одна лепта, два фактора – больше чем две просто потому, что влияние комбинации факторов мультиплицируется.
С увеличением числа комбинаций факторов опасность развития, тяжесть течения, опасность ранних неблагоприятных исходов любой соматической болезни все неотвратимее.
В отношении артериальной гипертензии предложен замечательный интегральный показатель, учитывающий в себе влияние совокупности имеющихся у пациента факторов риска, так называемый Общий (Глобальный) Кардиоваскулярный Риск (ОКВР). Естественным является распространить его на пациентов с любым соматическим заболеванием, переименовав в ОСР – Общий (Глобальный) Соматический Риск.
Оценивать ОКВР и методику его оценки предложено Европейским обществом артериальной гипертензии и Европейским обществом кардиологов. Методика уточнена в рекомендациях 2007 г. по ведению артериальной гипертензии.
Никто не мешает, однако оценивать и понимать ОКВР как ОСР у пациента с любой соматической болезнью, вне зависимости от того, есть у него или нет артериальная гипертензия.
Рекомендации Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов в оценке общего сердечнососудистого риска основываются на рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества артериальной гипертензии. Они выделяют «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск в терминах сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в ближайшие 10 лет. В терминах ОСР можно точно так же классифицировать риски соматических болезней.
Оценка ОКВР, будем читать как ОСР, довольно проста у пациентов с диагностированными ранее сердечнососудистыми болезнями, первым и вторым типом сахарного диабета, при явных отдельных факторах риска.
У таких субъектов общий кардиоваскулярный риск является высоким. Разработаны даже компьютеризированные методы оценки ОКВР, притом, что методика является довольно простой.
Клинические признаки, используемые в классификации (стратификации) риска, основываются на демографических, антропометрических, анамнестических данных, артериальном давлении, курении, уровне глюкозы и липидов, показателях повреждения «органов-мишеней», диагнозе сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний.
Стратификация риска
(Четыре критерия по группам риска)
• наличие установленных факторов риска
• наличие других факторов риска неблагоприятно влияющих на прогноз
• наличие поражения органов-мишеней
• наличие сочетанных (ассоциированных) заболеваний.
Установленные факторы риска
• возраст свыше 55 лет у мужчин
• возраст свыше 65 лет у женщин
• курение
• повышение уровня холестерина > 6,5 ммоль/л
• неблагоприятный семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний.
Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз
• низкий холестерин ЛПВП
• высокий холестерин ЛПНП
• микроальбуминурия (при сопутствующем диабете)
• нарушение толерантности к глюкозе
• ожирение
• высокий фибриноген
• малоподвижный образ жизни
• высокий этнический, социально-экономический, географический риск.
Признаки поражения органов-мишеней
• гипертрофия левого желудочка (электро-, эхокардиограмма, рентгенологические или радионуклидные данные)
• протеинурия и/или умеренное повышение уровня креатинина (1,2-2,0 мг/дл)
• атеросклеротические бляшки (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при ультразвуковом или радиологическом исследовании
• генерализованное или местное сужения артерий сетчатки.
Сочетанные (ассоциированные) заболевания
• цереброваскулярные (ишемический, геморрагический инсульт; преходящее или динамическое нарушение мозгового кровообращения или так называемые транзиторные ишемические атаки)
• сердечные заболевания (инфаркт, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность - ХСН)
• почечные заболевания (диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность - ХПН - при креатинине > 2,0 мг/дл)
• сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий)
• тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва).
В рамках ОСР естественно расширить имеющимися у пациента другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз, признаки поражения органов-мишеней и сочетанные (ассоциированные) заболевания.
Рекомендациями Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 г. делается акцент на следующих факторах:
1) метаболический синдром, представляющий кластер факторов риска, связанных с высоким артериальным давлением,
2) повреждение органов-мишеней, как фактор прогрессирования континуума сердечно-сосудистых заболеваний,
3) расширение перечня маркеров повреждений почек за счет показателей клиренса креатинина и клубочковой фильтрации,
4) микроальбуминурия как первичный компонент органного повреждения, легко и точно определяемый,
5) концентрическая гипертрофия левого желудочка как фактор значимого сердечнососудистого риска,
6) определение, когда возможно, повреждения разных органов, принимая во внимание ухудшение прогноза при мультиорганных повреждениях,
7) повышение скорости аортального кровотока как свидетельство больших изменений стенок сосудов,
8) низкое отношение лодыжечно-плечевого давления (менее 0.9) как простой маркер общей оценки тяжести атеросклероза и повышения кардиоваскулярного риска,
9) оценка повреждения органов не только до, но и во время лечения,
10) высокая частота сердечных сокращений, для которой есть доказательства значения как фактора риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
Не все просто с факторами риска. Значение имеют и абсолютный уровень количественной меры фактора риска, и его продолжительность, хотя не всегда их удается учесть.
Не всегда удается также идентифицировать и количественно оценить все факторы риска, хотя стремиться к максимальному учету факторов риска и их наиболее точной оценке надо. Чем точнее оценен риск, тем точнее прогноз, тем больше оснований на использование конкретной терапевтической стратегии, тем яснее стратегия.
Но медицина оперирует нечеткими множествами, и не смертельно, если не все факторы риска определены сегодня. Завтра в систематической работе с пациентом они будут, несомненно, дополнены, или модифицированы. Ведь модифицируемые факторы риска на то и модифицируемые, чтобы быть такими сделанными. В сторону уменьшения влияния на ОКВР, или, если хотите, ОСР.