О природе болезней на примере эссенциальной артериальной гипертензии

Поднимая тему артериальной гипертензии, так и хочется написать «эссенциальная артериальная гипертензия идиопатическая».
Потому что если так напишу, Читатель спросит, что он написал, и будет прав. С одной стороны, абракадабра. С другой, каждый знает, эссенциальная артериальная гипертензия много синонимов имеет, и один из них – идиопатическая.
Так-то оно так, но только внутреннее содержание терминов «эссенциальная» и «идиопатическая» разное, а потому разное влияние на понимание и подходы к артериальной гипертензии иметь может.
Эссенциальная (в русском переводе «естественная, внутренне присущая, первичная»), когда первопричиной волей-неволей приходится считать само повышение артериального давления (АД), пусть даже и по непонятным механизмам. Когда вынуждены строить наукообразные конструкции, «загоняя» в них или под них и наследственность (где ее нет?), и нарушения регуляции водно-солевого обмена (снова, читай, генетически, детерминированные), и гиподинамию, и нарушения сосудистого тонуса, и избыточную массу тела, и дислипидемии, …
Идиопатическая (в русском переводе «неизвестной причины»), когда причина неизвестна потому, что еще «не докопались», или наука до понимания природы не доросла.
Естественно поэтому, если вместо термина «эссенциальная» и не использовать - «идиопатическая», «держать на уме» его всегда полезно, классифицируя многообразие артериальной гипертензии на вторичные, где она выступает как один из клинических синдромов заболевания установленной природы (знаем, заболеваний этих много, и, соответственно, симптоматических артериальных гипертензий тоже) и идиопатическую по сути, природу которой установить надо.
Диагноз эссенциальной артериальной гипертензии устанавливается в точном соответствии с диагнозом идиопатических заболеваний – методом исключения. И не стоило бы «огород городить», если бы не обстоятельства.
С развитием в наш век революционных технологий диагностики (в первую очередь визуализации) все чаще природа артериальной гипертензии устанавливается, и шансы ее на «эссенциальную» становятся все меньше.
Во взрослой популяции «под личиной» эссенциальной артериальной гипертензии все чаще (благодаря тем же новым технологиям диагностики), оказывается, «скрывается» атеросклероз. И понятно почему. Уже на этапе липидных отложений в артериях нарушается сосудистая реактивность, и закладываются первые условия для повышения артериального давления. По мере прогрессирования процесса эти явления только нарастают. С появлением атеросклеротических бляшек, их эндофитным (и не только) ростом в «пикантных» для артериальной гипертензии местах (почечные, надпочечниковые, внутримозговые соответствующих локализаций (не забываем и велизиев круг), многие другие, в том числе в разных комбинациях, артерии) закладываются структурные основы стабильного повышения АД.
А.Л. Мясников опередил время, когда писал, что «существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическим синдромом гипертонии, в других случаях — клинико-анатомическим синдромом атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно».
Вывод простой, у взрослого, если иная вторичная природа артериальной гипертензии не установлена, с очень высокой вероятностью будет вторичная атеросклеротическая артериальная гипертензия. И, более того, любая (любой природы) вторичная артериальная гипертензия у взрослого будет модифицироваться атеросклеротическим процессом, которого по И.В. Давыдовскому, как судьбы, не избежать никому.
Артериальная гипертензия не только идиопатическая, но и вторичная, принципиально лечится одинаково, если только невозможно устранение причины вторичной.
Замечу, последнее возможно в нечастых случаях, и при том обязательном условии, что по своим давности и тяжести вторичная артериальная гипертензия не привела к структурным изменениям в органах и тканях, когда их обратное развитие становится простым добрым пожеланием.
Артериальная гипертензия, и идиопатическая, и вторичная, вовлекает в свои орбиты регуляторные системы и процессы самого разного уровня и локализации с упомянутыми структурними изменениями в первую очередь органов-мишеней.
В цепи причинно-следственных отношений все по тому же И.В. Давыдовскому с некоторого момента не важны ни первопричина, ни первоначальная манифестация артериальной гипертензии, просто потому, что каждое новое следствие (нарушение) становится причиной следующего нарушения (следствия).
В манифестации, утяжелении течения, возрастающем риске осложнений (транзиторные ишемические и коронарные атаки, геморрагический и ишемический инсульт, инфаркт миокарда, аневризма и разрыв аорты, летально опасные аритмии, почечная недостаточность, внезапная смерть, др.) артериальной гипертензии первостепенное значение имеют так называемые факторы риска, не просто негативно сказывающиеся на общем здоровье, метаболизме, но прямо повреждающие сосудистую стенку или способствующие дальнейшему развитию начавшихся в ней изменений (курение, сахарный диабет, дислипидемии, избыточное неправильное питание с высоким содержанием насыщенных жиров и поваренной соли, избыточная маса тела, гиподинамия, …).
Каждый фактор риска вносит свою лепту в вероятность развития и модифицирует в худшую сторону развитие артериальной гипертензии. Один фактор – одна лепта, два фактора – больше чем две лепты, так как влияние комбинации факторов мультиплицируется. И с числом их комбинаций утяжеление течения, опасность ранних неблагоприятных исходов артериальной гипертензии все неотвратимее.
Эссенциальная артериальная гипертензия – заболевание хроническое, и коль случилась, на всю оставшуюся жизнь. Задача пациента – пройти через артериальную гипертензию с «наименьшей возможной платой за нее», с «минимальными потерями», и врача – помочь ему в этом.
Сегодня данная задача вполне достижима. Решается она комплексом мероприятий по изменению образа жизни с регулируемой физической активностью, правильно построенным питанием с обязательным ограничением поваренной соли и углеводов, заменой животных жиров растительными, включением в пищевой рацион в достаточном объеме овощей и морепродуктов, а также, обязательно, систематическим приемом подобранных лекарственных препаратов и их комбинаций.
Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, рецепторов ангиотензина, кальциевых каналов, бета-адренергических рецепторов, альдостерона, в том числе в фиксированных комбинациях, являются хорошей базой для построения наиболее полно отвечающей состоянию здоровья пациента терапии.
Так как артериальная гипертензия у взрослых, когда она даже не есть одно из следствий или одна из клинических манифестаций атеросклероза, на все 100% протекает на его фоне, в ее лечении статины не просто должны быть хороши, но, как показывают последние исследования, основанные на доказательствах, именно такими и оказываются.
В моем клиническом опыте пожилые муж и жена с артериальной гипертензией и тяжелыми клиническими проявлениями атеросклероза. Обоим я проводил антигипертензивную терапию, позволившую контролировать уровень АД, обоим спустя некоторое время назначил аторвастатин. Спустя 3 месяца у супруги давление полностью нормализовалось, и необходимость в антигипертензивных препаратах отпала, у супруга нет. В анализе ситуации одним из наших общих с ними объяснений было возможное у супруги размещение атеросклеротической бляшки в области регуляции АД, и позитивный результат в виде спонтанной нормализации АД как следствие позитивного влияния аторвастатина на структуру и размеры бляшки, как и на состояние сосудистой стенки в целом.
Артериальная гипертензия эссенциальная всегда идиопатическая. Причину ее искать надо так же тщательно, как тщательно проводить лечение. Результат зависит от очень многих факторов, но первыми являются партнерство пациента с врачем, или наоборот.