ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СИНДРОМ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:СИНДРОМ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ?
Н.И. Яблучанский
Медицинский факультет Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Время собирать камни, подводить итоги, и, в первую очередь, в клинической практике, уже наступило.
Касается оно самых разных сфер ее жизни, и в первую очередь, фундаментальных понятий, на первый взгляд не очень-то важных, но, если призадуматься, с весьма серьезными последствиями для философии и практических приложений предмета - от его понимания до оказания помощи конкретному пациенту.
Время это пришло и в хроническую сердечную недостаточность тоже.
Смена парадигм
Все течет, все изменяется, и потому «дважды нельзя войти в одну реку». Новые события, которые родились, имеют причину. Но они же спустя некоторое время при выполнении необходимых и достаточных условий становятся причиной новых событий, и эти новые события овладевают миром, отодвигая породившие их на задний план, однако, до тех пор, пока «первую скрипку» не «перехватывают» порожденные ими и новые по отношению к ним события.
Так и с болезнями. Ибо каждая болезнь имеет свою причину, и, нередко, осложняется клиническими синдромами, с некоторого момента начинающими играть «первую скрипку» в здоровье пациента. Породившая клинический синдром болезнь, «ниспускается с пьедестала» и становится «историей», причиной, этиологией, а клинический синдром вдруг, и начинаем это осознавать ясно, вырастает до уровня настоящей болезни, становится нею.
Это было давно уже и в моей жизни, когда на то время директор НИИ кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско профессор В.А. Бобров на одном из пленумов кардиологов тогда еще Украинской ССР, задал залу риторический вопрос. Суть вопроса, правильно ли говорить о ревматизме, неактивной фазе, митральном стенозе, …, если последняя ревматическая атака состоялась более 20 лет назад, и не лучше ли говорить о послеревматическом митральном стенозе. В цепи причинно-следственных отношений была стрептококковая инфекция, приведшая к ревматизму с поражением сердца и развитием порока, но «бои отгремели», остался митральный стеноз, который определял всю клинику недуга пациента, и в устранении которого находился «ключ» к улучшению его здоровья.
Не так давно профессор Н.И. Швед в своей статье «Ревматизм: мифы и реальность» (Medicus Amicus, 2003, №5 ) писал по этому же поводу: «Отечественная наука традиционно рассматривает ревматизм как хроническое заболевание воспалительного характера, которое после своего возникновения «тлеет» на протяжении всей последующей жизни пациента, причиняя развитие пороков серца, их неуклонное прогрессирование с соответствующими осложнениями, инвалидизацией и фатальными последствиями. Отсюда – пожизненный диагноз ревматизма, неопределенный период диспансерного наблюдения и тактика необходимости постоянного лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ ревматическая лихорадка (а в нашем понимании -"ревматизм") рассматривается как острое воспалительное заболевание, которое завершается полным выздоровлением, или, в 40-60 % при поражении серца – формированием пороков сердца.
Не нужно быть «семь пядей во лбу», чтобы узреть идентичность примеров, в обоих из которых речь о том, что ревматизм не навсегда, и что с некоторого момента одно из его осложнений вырастает до уровня болезни, где ревматизм ниспускается до уровня этиологии.
Для демонстрации, что на ревматизме свет клином не сошелся, обращусь к еще одному, теперь уже недавнему примеру. Национальный почечный фонд США (NKF) в 2003 г. создал группу экспертов, которая в конечном итоге предложила понятие хронической болезни почек. При введении понятия хронической болезни почек преследовались цели определения понятия и ее стадий независимо от причины (этиологии) почечной недостаточности (заболевания); выбора лабораторных показателей (методов исследования), адекватно характеризующих ее течение; установления (изучение) связи между степенью нарушения функции почек и ее осложнениями; стратификации факторов риска ее прогрессирования и возникновения сердечнососудистых заболеваний. Законодатель моды в нефрологии Kidney Diseases: Improving Global Outcomes - KDIGO в 2005 г. подтвердил инициативу введения понятия хронической болезни почек.
В МКБ-10 хронической болезни почек нет, так как МКБ 10 введена раньше, но в международной классификации ICD-9-CM с 1 октября 2005 г. всем пяти стадиям хронической болезни почек уже присвоены свои коды.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что происходит смена парадигм, и что медицинское сообщество принимает правило, в соответствии с которым болезни на определенном этапе своего развития становятся причиной новых болезней. Эти новые болезни, как нетрудно увидеть из примеров, есть не более чем нарушения основных функций поражаемых при этих болезнях органов или систем вследствие болезней-причин.
Распространяя правило на болезни сердечнососудистой системы, в рамках поставленного в заголовке статьи вопроса, получается, уже стоит говорить о хронической болезни сердца, или хронической сердечной недостаточности не как синдроме, но как болезни, которая развивается в результате всех этих болезней (причин)? Смена парадигм на такое решение подталкивает.
Две стороны понимания хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность в рекомендациях Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) определяется как синдром. Она есть не заболевание, но один из клинических синдромов заболеваний системы кровообращения или других систем, в которые последняя вовлечена (например, легочное сердце). Получается, хроническая сердечная недостаточность не может быть самостоятельным диагнозом и во всех случаях манифестации должна входить в структуру диагноза породившего ее заболевания.
Есть, однако, международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ 10), принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1989 г., с которой не очень повезло хронической болезни почек.
Этой классификацией хроническая сердечная недостаточность, ни много, ни мало, отнесена, к (другим) болезням сердца. Действительно, вот так хроническая сердечная недостаточность выглядит в МКБ 10:
ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
(I30-I52)
I50 Сердечная недостаточность
I50.0 Застойная сердечная недостаточность
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.
Хроническая сердечная недостаточность «следует по стопам» большинства, если не всех, сердечнососудистых заболеваний, и, в конечном итоге, рано или поздно их осложняет. Не миновать ее многим пациентам с заболеваниями легких, анемиями, системными заболеваниями соединительной ткани, многими другими патологическими состояниями.
Достаточно долгое время при разных заболеваниях она, действительно, выступает как один из ординарных клинических синдромов. Распознавание в этот период позволяет на многие годы, если не десятилетия, приостановить ее развитие, чем обеспечить, при прочих равных условиях, комфортную и долгую жизнь пациенту.
На определенном этапе заболевания, однако, может наступить момент, когда развившаяся хроническая сердечная недостаточность будет играть доминирующую роль в его клинической картине, определяя как текущее состояние здоровья пациента и его ответ на врачебные вмешательства, так и прогноз в отношении жизни и смерти.
Это тот случай или тот этап в развитии хронической сердечной недостаточности, который дал основание когорте ученых, а сегодня она пополняется все большим числом сторонников, поднять ее до уровня заболевания (нозологической формы).
И пусть эти, играющие «первую скрипку» в клинической картине заболевания или, более точно, в здоровье пациента случаи (этапы в развитии) хронической сердечной недостаточности во врачебном диагнозе будут фигурировать как составная часть, один из его (заболевания) синдромов, от этого стратегия и тактика ведения пациента никоим образом не изменятся. Первая линия его терапии будет так или иначе сконцентрирована на хронической сердечной недостаточности.
Кто в таком случае возьмет на себя смелость не называть хроническую сердечную недостаточность болезнью?
Кто бы еще сомневался?
Сомневающимся в том, что хроническая сердечная недостаточность давно уже «выросла» из синдрома и стала полноценной болезнью, предлагаю обратиться к задачам по ее лечению, которые ставятся.
Вот они:
• профилактика прогрессирования и возможное обратное развитие
• устранение или облегчение проявлений (симптомов)
• замедление структурных (функциональных и морфологических) изменений в заинтересованных системах (прежде всего мозге, сердце, почках, сосудах)
• увеличение физической активности
• понижение функционального класса (в классификации NYHA)
• стабилизация острых эпизодов декомпенсации
• улучшение клинического отклика
• снижение числа госпитализаций, заболеваемости и смертности
• улучшение прогноза с продлением жизни
• повышение качества жизни пациента
• уменьшение финансовых потерь за счет снижения потребности в госпитализациях и комплаенсной рациональной фармакотерапии.
Не менее достойно выглядят и пути решения этих задач, которые включают в себя такие элементы, как: сотрудничество врача с пациентом и микроокружением, модификация образа жизни, медикаментозная терапия, интервенционные методы лечения.
Чего стоит только одна, отработанная до деталей, медикаментозная терапия? Уважения стоит перечисление средств медикаментозной терапии, которые в рамках классификационной системы АТС представляются следующим образом:
1) Основные средства (уровень доказательности А):
С09 средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему:
С09A ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ),
C09B комбинированные препараты ИАПФ,
C09C простые препараты антагонистов ангиотензина II,
C09D комбинированные препараты ингибиторов ангиотензина II,
C07 блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов:
С07А В Селективные блокаторы бета-адренорецепторов,
С07А G Сочетанные блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов,
C07C блокаторы (бета-адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками),
С03 мочегонные препараты:
С03A мочегонные препараты с умеренно выраженной активностью, группа тиазидов,
C03C высокоактивные диуретики,
C03D калийсберегающие диуретики,
C03D А Антагонисты альдостерона,
C03E комбинации диуретиков, включающие калийсберегающие препараты,
С01А сердечные гликозиды,
2) Дополнительные средства (уровень доказательности В):
В01А А Антагонисты витамина К,
3) Вспомогательные средства (уровень доказательности С):
С08 антагонисты кальция:
C08C селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды,
C08D селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сердце,
С01С негликозидные кардиотонические средства:
С01B антиаритмические средства II и III классов:
С01В А Антиаритмические препараты II класса,
СО1В D Антиаритмические препараты III класса,
C01D вазодилататоры, применяемые в кардиологии,
С04 периферические вазодилататоры.
У меня вопрос, какая (другая) болезнь имеет так детально прописанную стратегию только одной медикаментозной терапии?
Цена вопроса – хроническая сердечная недостаточность сегодня весьма часто, в жизненных клинических ситуациях, не смотрится, но является болезнью, рассчитывающей на соответствующее к себе внимание. Мы же все чаще ей это внимание и оказываем, просто не задумываясь, что время смен парадигмы наступило давно уже и здесь.
Время это зафиксированной датой десятого пересмотра «Международной классификации болезней», принятой, напомню, в 1989 г., где место хронической сердечной недостаточности определено, как равноправного члена, среди других болезней сердца.