Надлежащая терапевтическая практика и оптимальность болезни

Мы вступили в век доброкачественной клинической практики (GCP - Good Clinical Practice), объединяющей в себе в неразрывное целое Evidence and Case Based Medicine.
Еще только вчера доброкачественная клиническая практика, как основа терапевтической практики, рассматривалась как международный этический и научный стандарт качества планирования, проведения, регистрации и представления результатов исследований, в которых в качестве испытуемых принимают участие люди.
Сегодня же она становится международным этическим и научным стандартом качества оказания медицинской помощи пациенту, и фундаментом ее оказывается партнерство пациента и врача
Мы привыкли – врач и пациент, правильно же - пациент и врач. Пациент является потребителем и врач – производителем медицинских услуг.
Производить медицинские услуги – не навязывать медицинские услуги, а потому врач и пациент, пациент и врач в медицинских услугах – партнеры.
В Европейском Союзе уже на протяжении ряда лет успешно функционирует ассоциация потребителей медицинских услуг (Health Consumer Powerhouse) и европейцы успешно трансформируются из бесправных пациентов в мощных потребителей медицинских услуг. При этом потребители могут осуществлять выбор производителей медицинских услуг, плательщиков и методов.
Происходящие изменения находят отражения во всех сферах медицинской деятельности, в том числе, в хорошо известных теперь и нашим врачам рекомендациях по ведению пациентов, которые совсем недавно носили одновременно и образовательный, и рекомендательный характер. Первой ласточкой стали «Рекомендаций по ведению артериальной гипертензии 2007 года» Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (ESH/ESC). В рекомендациях впервые прямо написано, что они имеют дело с медицинскими состояниями в целом, носят образовательную, но не предписывающую роль для ведения индивидуального пациента в его личном, медицинском и культуральном измерениях. А еще в рекомендациях болезнь уступила место пациенту.
Происходящие изменения я бы резюмировал в соответствии с простой формулой – «новое – хорошо забытое старое», ибо отечественная терапевтическая школа изначально покоится на позициях, в соответствии с которыми болезни в учебниках, а в жизни – пациенты. Основатель русской терапевтической школы М.Я. Мудров в 1825 г. писал «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут...Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного».
Пациент – существо социально-биологическое, поэтому в терапевтических подходах первые вмешательства социальные, и только за ними чисто терапевтические. Пациент - страдающий заболеванием (ями). Он - исключительная индивидуальность.
Болезнь же - результат взаимодействия (типового (ых)) патологического (их) процесса (сов)) и индивидуальности (генетической и фенотипической) пациента. Болезнь – единство пато-, и саногенетического, клиническая реализация (генетически детерминированных) механизмов, направленных (если и насколько возможно) на выздоровление и/или максимально благоприятное хроническое течение с максимально возможными достижением качества и продолжительности жизни.
С учетом изложенного и в соответствии с Принципом оптимальности болезни можно сформулировать цель доброкачественной терапевтической практики как «достижение наилучшего клинического результата с максимально возможными повышением качества и удлинением продолжительности жизни пациента при минимизации расходов на терапию».
Все остальное должно пониматься как задачи, которым находиться в соответствии с целью терапии. К задачам можно отнести: достижение максимально возможных психического равновесия, физической и социальной активности; раннего облегчения клинических признаков, понижения функционального класса недостаточности вовлеченных в патологический(е) процесс(ы) органов; профилактики или стабилизация (если есть) эпизодов декомпенсации, снижения числа госпитализаций, заболеваемости, смертности; улучшения прогноза и уменьшения расходов на терапию.
Достижение цели и задач доброкачественной терапевтической практики возможно на условиях:
1) сотрудничества с пациентом, его микроокружением (близкие), службами и специалистами (социальный сервис, психолог, «узкие» специалисты, фармацевт, медицинская сестра);
2) организации и проведения школ пациента и семьи;
3) оптимизации диеты, стиля жизни;
4) включением наблюдения медицинской сестры; ведения на дому и в амбулатории (поликлиника, офис семейного врача);
5) оптимизации расходов на лечение (сost effective treatment).
Врач должен прислушиваться к пациенту, учитывать его точку зрения и убеждения; предоставлять пациенту исчерпывающую информацию о его болезни(ях), подходам к лечению, существующему выбору лекарственных препаратов и их побочных эффектах (лекарственный препарат не может быть навязан пациенту); объяснять пациенту, какие цели преследует каждое предпринимаемое вмешательство и какой эффект оно может оказывать на проявления заболевания (ний), качество и продолжительность его жизни; подавать советы конкретно, четко, понятным пациенту языком, уточняя, понял ли он их повторять поданную пациенту информацию с использованием других слов и их комбинаций обеспечивать пациента письменной информацией; подавать достаточные сведения по уходу микроокружению и специалистам, которые будут работать с пациентом; соблюдать принципы медицинской этики и деонтологии, отношения врача и пациента должны быть партнерскими.
Оптимизация расходов на лечение (сost effective treatment) в числе других возможных подходов решается использованием вместо оригинальных дженерических лекарственных средств. Оригинальные лекарственные средства те, которые впервые выпущены разработчиком, и дженерические, которые произведены остальными производителями по собственной технологии с доказанной биоэквивалентностью оригинальным.
Оригинальный может быть лучше дженерического, но и дженерический может быть лучше оригинального. При этом дженерический всегда дешевле оригинального.
Дженерических лекарственных средств много, и поэтому нужно ориентироваться не на любые, но только те, которые отвечают требованиям доброкачественной производственной практики (GMP – Good Manufacturing Practice). Государственные регуляторные органы Евросоюза склоняются в пользу сертифицированных по GMP дженериков.
Патриотизм мотивирует нас отдавать предпочтение среди сертифицированных по GMP дженерических отечественным.
Основные принципы выбора и назначения лекарственных средств в доброкачественной терапевтической практике могут быть сформулированы так:
• подбор препарата, комбинации препаратов;
• приоритет препаратам с более высоким комплаенсом;
• фармакотерапия шаг за шагом, от наиболее важных задач;
• нет полипрагмазии - минимум лекарств, добавление нового, но не увеличение дозы уже назначенного;
• лекарство все, доза ничего, титрование дозы, следование дозы изменениям в здоровье пациента;
• пациента следует ознакомить с любыми побочными эффектами, возможными в процессе лечения;
• соответствие стоимости препарата финансовым возможностям пациента, пациент должен быть ознакомлен со всеми сертифицированными аналогами, право выбора за пациентом.
Обеспечение приверженности терапии достигается выбором вместе с пациентом финансово доступных лекарственных средств, рекомендацией пациенту лекарственных средств с максимально упрощенными режимами дозирования и максимальным информированием пациента о рекомендованных лекарственных средствах в сравнении с аналогами.
Поднимая проблему надлежащей терапевтической практики, естественно акцентировать внимание на важности поддержки отечественного производителя лекарственных средств, если он только производит и/или использует сертифицированные активные вещества, а его производство и продукция сертифицированы по GMP.
Нелишне напомнить о важности правильного распоряжения категорией стоимость/эффективность лекарственных средств в индивидуальном (личные траты пациента) и общественном (куда идут средства пациента и лечебного учреждения на приобретение лекарственных средств) измерениях.
Кто, как не мы с пациентами можем и должны держать на уме сертифицированного по GMP отечественного производителя лекарственных средств.