Г. Селье и И.В. Давыдовский или что такое оптимальное течение болезни

В соответствии с Принципом оптимальности болезни мало диагностировать болезнь, надо еще установить, насколько она нормальна, то есть, насколько ее течение отвечает оптимальному или наилучшему из возможных вариантов, когда потери ресурсов здоровья на болезнь минимальны, и если имеют место уклонения, то в чем их суть, и насколько они серьезны.
Если течение болезни осуществляется по оптимальному пути, вряд ли возможно сделать его еще более оптимальным просто потому, что нельзя быть умнее Природы.
Когда в течении болезни имеют место уклонения от оптимального пути, требуются вмешательства, но не приведением к нормам здорового, которые не могут быть нормами для больного, а к тем нормам, которые свойственны ее оптимальному варианту по срокам и интенсивности изменений.
Хотя идеи оптимальности овладевали и овладевают умами ученых, понимание их весьма часто неполное, а значит, неверное.
Г. Селье в одной из своих книг писал:"Можно ли улучшить природный защитный механизм? Теория "природа знает лучше" кажется вполне приложимой к приспособительным реакциям. Считается, что за миллионы лет, с тех пор, как появилась жизнь на Земле, естественный отбор путем "выживания наиболее приспособленных" постепенно выработал наилучшие из возможных защитных реакций. Но это далеко не так. Мы часто можем улучшить природу, подавив реакции, которые были выработаны для защиты, но не обязательно полезны при всех обстоятельствах".
Другое понимание у И.В. Давыдовского, который в своей книге по общей патологии человека писал:"Биологическая целесообразность воспаления как природного стихийного акта еще не значит, что этот акт в индивидуальных условиях всегда целесообразен или что он обеспечивает абсолютную защиту и "нацелен" на нее. Как и всякий регуляторно-приспособительный процесс, воспаление развивается в условиях, определяемых отношением двух переменных величин - фактора повреждающего и реакции на повреждение. Последняя особенно изменчива, если учесть тесные связи между воспалением и иммунитетом. Врач стоит перед необходимостью не только наблюдать за стихийным, автоматически развертывающимся процессом воспаления, но и быть готовым вмешиваться до него".
У Г. Селье Природу можно улучшить.
У И.В. Давыдовского за Природой надо наблюдать и вмешиваться только по мере необходимости, когда происходят уклонения от естественного развития, автоматически подразумевающего благоприятный исход.
У Г. Селье, как и многих ему подобных, имеет место методологическая ошибка, когда нарушения оптимальности, целесообразности отобранного эволюцией механизма принимаются за его неоптимальность и нецелесообразность.
Возможное число оптимальных путей развития болезни ограничено и уклонения от них (их механизмы тоже) исключительно разнообразны.
Выделяя оптимальный вариант течения болезни и его внутренние движущие силы, необходимо найти и описать таким же образом варианты ее нарушений и идентифицировать обуславливающие их механизмы в диалектике пато-, и саногенеза. Только так можно построить правильную стратегию лечения, основанную на оптимизации отклоненных от оптимального варианта форм течения болезни.
Задача не является легкой, и первый вопрос, который возникает, связан с самим пониманием оптимального течения болезни.
Что такое оптимальное течение болезни? Какой из ее вариантов, обеспечивающих, например, при острых формах выздоровление, является наиболее оптимальным? Является ли таким течение, когда выздоровление наступает наиболее быстро?
Ответ здесь единственный - оптимальным вариантом течения болезни можно признать лишь тот, при котором цена ресурсами здоровья пациента за болезнь минимальна. Сроки лечения здесь могут быть такой ценой. Эта цена - минимум структурных и функциональных последствий со стороны места болезни и организма пациента на болезнь с максимально достижимыми качеством и продолжительностью его жизни.
В решении задач оптимального течения болезни и отклонений от него первыми возникают вопросы, связанные с главной целью, которой должны подчиняться остальные цели, или, более точно, задачи.
Эта главная цель, выражаемая в общем как наименьшие потери здоровья пациента на болезнь, для каждой болезни имеет свое содержание, и оно каждый раз должно быть четко идентифицировано через решаемые задачи.
Для пневмонии такими задачами являются организация очага воспаления сформировавшимся рубцом при минимальных нарушениях структуры и функций "интактных" отделов легких.
Для острого инфаркта миокарда такими задачами будут формирование на месте некроза полноценного послеинфарктного рубца с максимальной консолидацией вне изменений геометрии и функций камер сердца.
Для язвенной болезни эти задачи состоят в формировании на месте язвенного дефекта качественного рубца с эпителизацией при сохранении моторно-эвакуаторной и иных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, и т.д.
Ошибки, накапливаемые клиникой, во многом связаны с тем, что в своих действиях мы не просто не доверяем восстановительным силам организма больного, но, абсолютно забывая о единственности стратегической цели лечения, подменяем ее абсолютизируемыми частными задачами.
Клиническая практика дает много примеров неправильной формулировки главной цели. Это сокращение сроков стационарного лечения, жесткий контроль артериального давления при артериальной гипертензии, коморбидной с сахарным диабетом, ограничение размеров зоны повреждения при мозговом инсульте и инфаркте миокарда, ускорение разрешения пневмонического очага, сроков рубцевания язвенного дефекта или послеоперационной раны, др. Но все это лишь задачи.
С необоснованным сокращением сроков стационарного лечения могут быть связаны хронизация болезни и развитие разнообразных осложнений.
Как показали данные многоцентровых исследований, жесткий контроль артериального давления при артериальной гипертензии, коморбидной с сахарным диабетом, имеет следствием ухудшение прогноза с более частыми фатальными осложнениями.
С ограничением размеров пограничной зоны при инсульте и инфаркте миокарда ассоциируется более медленное и менее качественное их заживление с развитием большего по объему рубца, формированием внутримозговых кист и аневризм и даже разрывов сердца.
Ускорение разрешения пневмонического очага приводит к дестабилизации системы соединительной ткани с усилением системных проявлений болезни и большими нарушениями функции дыхания.
С ускорением рубцевания язвенного дефекта ожидаемы более серьезные деформации стенки с нарушения биомеханики, соответственно, желудка или двенадцатиперстной кишки.
При быстром формировании послеоперационного рубца существенно нарушаются его свойства с вытекающими последствиями негативного восприятия пациентом и опасности развития послеоперационных грыж.
Идентифицируя оптимальный и уклоненные от него (неоптимальные) пути течения болезни, определяя главное содержание оптимального пути и соотнося его с главной целью, описывая механизмы нарушений в развитии болезни как уклонения от оптимального пути, мы приходим к задачам приведения этих нарушенных форм к условиям ее (болезни) оптимального течения.
Содержание вмешательства оптимизации определяется конкретным нарушением течения болезни, степенью его (нарушенного течения) отклонений от оптимального варианта и фазовым развитием лежащего в ее основе типового патологического процесса.
На каждом из этапов болезни возможности оптимизации ее течения различные и определяются именно фазовым развитием патологического процесса потому, что в одни его фазы задействованы одни, и в другие иные механизмы и системы.
Болезнь является таковой в целостном организме. В ней неразделимы пато- и саногенез, местные и организменные системы регуляции. Организующими для болезни, определяющими в значительной мере ее течение и исходы являются именно системы регуляции, в точном соответствии с Д.Д. Плетневым – «болезнь начинается с того момента, когда нарушается равновесие человеческого «Я»».
Системы регуляции, как пато- и саногенетическое, локальное и глобальное, являются сутью, проявлением болезни и выделяются только в наших умственных моделях. Но именно им принадлежит исключительное значение в траектории развития болезни и именно через них в первую очередь возможно эффективно или неэффективно вмешиваться в нее, и именно они должны быть, прежде всего, объектом исследования и вмешательств врача.